Pravidelné používanie lipozomálneho sunscreenu v prevencii kožných infekcií a malignít indukovaných UV žiarením u pacientov s orgánovými transplantátmi

Claas Ulrich, MD; Monika Hackethal, MD; Martina Ulrich, MD; Tobias Forschner, MD; Wolfram Sterry, MD; Eggert Stockfleth, MD Department of Dermatology, Skin Cancer Center, Charité, University Hospital, D-10117 Berlín, Nemecko

Cieľ

U príjemcov orgánových transplantátov (OTR) sa pozoruje zvýšená predispozícia na vznik nemelanómových nádorov kože (NMSC), ako sú aktinická keratóza (AK), invazívny spinocelulárny karcinóm (SCC) a bazocelulárny karcinóm (BCC). Medzi rizikové faktory pre vznik NMSC u OTR patria trvanie a intenzita imunosupresie, vek, svetlý typ kože a mužské pohlavie. U 35-50 % OTR sa do 10-teho roku od transplantácie vyvinie jeden alebo viacero kožných nádorov (1). Ultrafialové žiarenie (UVR) zohráva dokázanú a dôležitú úlohu v karcinogenéze. Dôležitosť UVR v patogenéze kožných nádorov zdôrazňuje aj skutočnosť, že kožné nádory sú prevažne lokalizované na miestach vystavených slnečnému žiareniu (tvár, krk, trup, ruky) a to u imunokompetentnej i imunosuprimovanej populácie (2). Celkové množstvo expozície na slnko v dobe pred a po transplantácii, ako aj infekcie s ľudským papilomavírom (HPV) prispievajú k signifikantne vyššiemu riziku vzniku NMSC (3).

OTR pacienti majú možnosť ovplyvniť riziko vzniku kožných nádorov znížením expozície UVR používaním ochranných prípravkov pred slnečným žiarením (sunscreen), odevu s fotoprotektívnymi vlastnosťami a elimináciou priamej expozície na slnko. Škoda, že napriek tomu OTR prejavujú malú ochotu používať sunscreeny (4,5). Príčiny nedostatočného používania sunscreenov sú rôzne – od nedostatočného vzdelania ohľadne škodlivosti UVR, cez nevyhovujúce kozmetické vlastnosti sunscreenov (mastné, komedogénne, ťažko vstrebateľné atď.) až po ich nepraktickosť v pracovnom prostredí. Zrejme najdôležitejšia je skutočnosť, že imunosupresívne lieky spôsobujú hyperpláziu mazových žliaz, folikulitídu, akné a iné estetické zmeny kože (biely nános). Tieto faktory sťažujú motivovanie OTR aby používali sunscreeny. Zistené poznatky podčiarkujú dôležitosť samotného zloženia sunscreenu, ktoré by malo zohľadňovať zmeny stavu kože a spĺňať predpoklad prijateľných kozmetických vlastností pre OTR. Na našej špecializovanej dermatologickej jednotke pre ambulantných pacientov s transplantovanými orgánmi sme motivovali OTR pacientov k aplikovaniu kozmeticky preferovaného sunscreenu (bez bieleho nánosu po aplikácii, nemastný, nelepiaci sa po natrení) s veľmi vysokou ochranou pred UVR. Nasledujúce údaje prezentujú výsledky prevencie kožných infekcií a malignít indukovaných UV žiarením za prvých 24 mesiacov.

Metódy

Do prospektívneho ramena štúdie bolo zaradených metódou náhodného výberu 60 OTR z dermatologickej ambulancie pre transplantovaných pacientov [20 s transplantovanou pečeňou (LTR), 20 s transplantovanými obličkami (NTR) a 20 s transplantovaným srdcom (HTR)]. Výber vyhovujúceho sunscreenu bol urobený preferenčným testom : 12 náhodne vybraných OTR (4 obličky (NTX), 4 srdce (HTX), 4 pečeň (LTX)) testovalo 5 rôznych sunscreenov (SPF>50, vysoká UVA absorpcia). 9 z 12 probandov zvolilo pre pokračovanie v štúdii lipozomálne lócio (Daylong Actinica®, Spirig Ltd, Švajčiarsko)

Metodika - pokračovanie:

Výber sunscreenu: v snahe optimalizovať ochotu a kladný postoj k používaniu sunscreenu sme zrealizovali úvodnú štúdiu s 5 rôznymi vhodnými sunscreenmi s porovnateľným ochranným faktorom (SPF>50, vysoká absorpcia UVA) aby sme zistili, ktorý sunscreen uprednostnia. 9 z 12 randomizovane vybraných OTR pacientov (4x obličky (KTR), 4x srdce (HTR), 4x pečeň (LTR)) zvolilo lipozomálny sunscreen (Daylong actinica®, Spirig Pharma Ltd, Švajčiarsko).

Celý súbor v štúdii: všetci OTR probandi boli zo špecializovanej dermatologickej jednotky pre ambulantných pacientov s transplantovanými orgánmi a boli poučení štandardným spôsobom o ochrane pred slnkom. Pacienti boli pravidelne v 6-mesačných intervaloch vyšetrení so zameraním na kožné neoplazmy, infekcie a iné kožné choroby. OTR boli potom sami zodpovední za svoju vlastnú compliance ( úroveň spolupráce a zhody ) so všetkými opatreniami ochrany pred slnkom.

Skupiny v štúdii: randomizovaným výberom sa vytvorili 2 skupiny po 60 probandoch (verum a kontrolný), pričom bolo v každej OTR skupine bolo 20 LTR (pečeň), 20 KTR (obličky) a 20 HTR (srdce) pacientov. Po písomnom informovanom súhlase dostala skupina verum ústne a písomné informácie o používaní lipozomálneho sunscreenu. Pacienti v kontrolnej skupine (porovnateľná párová kontrolná skupina) na rozdiel od skupiny verum nedostali okrem úvodného štandardného poučenia o ochrane pred slnkom (zhodného pre obe skupiny ) žiadnu ďalšiu podporu, vrátane bezplatných sunscreenov. Protokol o štúdii schválila lokálna etická komisia.

Aplikácia sunscreenu: pacienti zo skupiny verum boli zásobení bezplatne sunscreenmi a boli motivovaní aby sa správali v súlade s presnými pravidlami slnečnej ochrany počas 24 mesiacov štúdie. Denne si aplikovali 2 mg/ cm2 sunscreenu na miesta vystavené slnečnému žiareniu, 30 minút pred ranným odchodom z domu. Pacienti dokumentovali všetky vykonané kroky slnečnej ochrany vrátane dávkovania sunscreenu (frekvencia, množstvo) do denníka. Množstvo použitého sunscreenu sa monitorovalo vážením fľašky s obsahom zvyšného prostriedku.

Dokumentovanie NMSC: všetky znaky NMSC sa zaznamenávali pri štvrťročných kontrolných vyšetreniach pacientov. Lézie AK boli zakreslené na priehľadnej fólii s mierkou kvôli identifikácii pri nasledovnej návšteve. V oboch skupinách sa AK liečili len vtedy, ak vykazovali začínajúcu invazivitu (AK III podľa nových Európskych guidelines pre AK (6)). Všetky SCC a BCC, ktoré vznikli počas štúdie, sa liečili chirurgickou excíziou.

Výsledky

AK: v skupine verum bol po 24 mesiacoch zaznamenaný celkovo 53% pokles počtu AK v porovnaní s počiatočným stavom. V kontrolnej skupine počet AK celkovo vzrástol o 43 %.

SCC: v skupine verum nevznikol žiadny nový invazívny SCC, zatiaľ čo v kontrolnej skupine pacientov bolo zistených 8 novovzniknutých SCC.

BCC: v skupine verum vznikli u pacientov 2 nové BCC zatiaľ čo v kontrolnej skupine bolo zistených 9 novovzniknutých BCC.

Iné kožné prejavy: v skupine používajúcej sunscreeny bol štatisticky nevýznamný trend v poklese výskytu verúk vyvolaných HPV a vo zvýšení výskytu akné. Obe skupiny sa nelíšili vzhľadom na infekčné kožné ochorenia.

Aplikácia sunscreenu: v skupine verum bola celková compliance so sunscreenom hodnotená ako vynikajúca. Priemerná frekvencia aplikácie prípravku počas roka dosiahla 5,6 aplikačných dní z očakávaných 7 aplikačných dní za týždeň. Kvalitatívne vyhodnotenie používania sunscreenu v kontrolnej skupine ukázalo na nízku compliance (používali iný ako lipozomálny sunscreen).

V snahe priniesť ďalšie dôkazy o pozitívnom efekte tohto sunscreenu pri prevencii NMSC bude táto štúdia ďalej pokračovať.

Záver

V skupine pacientov so zvýšeným rizikom vzniku rôznych foriem nemelanómových kožných nádorov sa jasne preukázalo, že dôsledné používanie sunscreenu:

• spôsobilo parciálnu remisiu a zabránilo progresii AK

• zabránilo vzniku nových invazívnych SCC a

• redukovalo vznik nových BCC v porovnaní s kontrolnou párovou skupinou.

Optimálna galenická forma sunscreenu s vynikajúcou kozmetickou akceptanciou mala za následok vysokú compliance (denné používanie produktu počas štúdie).
Vysoká compliance a bezplatné zásobenie sunscreenom prispeli k pozitívnemu klinickému účinku.

Referencie

_{(1) Berg D., Otley C.C. Skin cancer in organ transplant recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol. 2002: 47; 1-17.}

_{(2) Bouwes Bavinck J.N., Vermeer B.J. Skin cancer in transplant recipients. Lancet. 1995: 346; 403-406.}

_{(3) Meyer T., Arndt R., Nindl I., Ulrich C., Christophers E., Stockfleth E. Association of human papillomavirus infections with cutaneous tumors in immunosuppressed patients. Transpl Int 2003; 16: 146-153.}

_{(4) Donovan J.C., Shaw J.C. Compliance with sun protection following organ transplantation. Arch Dermatol. 2006; 142: 1232-1233.}

_{(5) Moloney F.J., Almarzouqi E., O'Kelly P., Conlon P., Murphy G.M. Sunscreen use before and after transplantation and assessment of risk factors associated with skin cancer development in renal transplant recipients. Arch Dermatol. 2005; 141: 978-982.}

_{(6) http://www.euroderm.org/content/guidelines_keratoses.htm}