Pravidelné používání lipozomálního sunscreenu v prevenci kožních infekcí a malignit indukovaných UV zářením u pacientů s orgánovými transplantáty
Claas Ulrich, MD; Monika Hackethal, MD; Martina Ulrich, MD; Tobias Forschner, MD; Wolfram Sterry, MD; Eggert Stockfleth, MD Department of Dermatology, Skin Cancer Center, Charité, University Hospital, D-10117 Berlín, Nemecko
Cíl
U příjemců orgánových transplantátů (OTR) se pozoruje zvýšená predispozice ke vzniku nemelanomových nádorů kůže (NMSC), jako jsou aktinická keratóza (AK), invazivní spinocelulární karcinom (SCC) a bazocelulární karcinom (BCC). Mezi rizikové faktory po vznik NMSC u OTR patří trvání a intenzita imunosuprese, věk, světlý typ kůže a mužské pohlaví. U 35-50 % OTR se do10 let od transplantace vyvine jeden nebo více kožních nádorů (1). Ultrafialové záření (UVR) sehrává prokázanou a důležitou úlohu v karcinogenezi. Důležitost UVR v patogenezi kožních nádorů zdůrazňuje i skutečnost, že kožní nádory jsou převážně lokalizované na místech vystavených slunečnímu záření (tvář, krk, trup, ruce) a to u imunokompetentní i imunosuprimované populace (2). Celkové množství expozice na slunce v době před a po transplantaci, jako i infekce s lidským papilomavirem (HPV) přispívají k signifikantně vyššímu riziku vzniku NMSC (3).
OTR pacienti mají možnost ovlivnit riziko vzniku kožních nádorů snížením expozice UV záření používáním přípravků chránících před slunečním zářením (sunscreen), oděvů s fotoprotektivními vlastnostmi a eliminací přímé expozice UV záření. Je škoda, že navzdory riziku jsou OTR pacienti málo ochotní pravidelně používat fotoprotektiva (4,5). Příčiny nedostatečného používání sunscreenů jsou různé – od nedostatečné informovanosti o škodlivosti UV záření, přes nevhodné kosmetické vlastnosti fotoprotektiv (mastné, komedogenní, bílé, obtížně roztíratelné atd.), až po jejich nepraktičnost v pracovním prostředí. Zřejmě nejdůležitější je skutečnost, že imunosupresivní léky způsobují hyperplázii mazových žláz, folikulitidu akné a jiné estetické změny kůže. Tyto faktory stěžují motivaci OTR používat sunscreeny. Zjištěná fakta podtrhují důležitost samotného složení fotoprotektiva, které by mělo zohledňovat změny stavu kůže a splňovat předpoklad přijatelných kosmetických vlastností pro OTR pacienty. Na naší specializované dermatologické jednotce pro ambulantní pacienty s transplantovanými orgány jsme tyto OTR motivovali k aplikaci kosmeticky preferovaného sunscreenu (po aplikaci bezbarvý, nemastný, nelepivý) s velmi vysokou ochranou před UV zářením. Následující údaje prezentují výsledky prevence kožních infekcí a malignit indukovaných UV zářením za prvních 24 měsíců.
Metody
Do prospektivního ramene studie bylo metodou náhodného výběru zařazeno 60 OTR z dermatologické ambulance pro transplantované pacienty [20 s transplantovanými játry (LTR), 20 s transplantovanými ledvinami (NTR) a 20 s transplantovaným srdcem (HTR)]; výběr vyhovujícího sunscreenu byl proveden preferenčním testem: 12 náhodně vybraných OTR [4 ledviny (NTX), 4 srdce (HTX), 4 játra (LTX)] testovalo 5 různých sunscreenů (SPF >50, vysoká UVA absorbce).9 z 12 probandů zvolilo pro pokračování ve studii lipozomální lotio (Daylong Actinica; Spirig Ltd, Švýcarsko)
Metodika - pokračování:
Výběr sunscreenu: ve snaze optimalizovat ochotu a kladný postoj k používání sunscreenu jsme zrealizovali úvodní studii s 5 různými vhodnými sunscreeny s porovnatelným ochranným faktorem (SPF > 50, vysoká absorbce UVA) abychom zjistili, který sunscreen upřednostní 9 z 12 randomizovaně vybraných OTR pacientů ( 4x ledviny (KTR), 4x srdce (HTR), 4x játra (LTR)) zvolilo lipozomální sunscreen (Daylong actinica, Spirig Pharma Ltd, Švýcarsko).
Celý soubor ve studii: všichni OTR probandi byli ze specializované dermatologické jednotky pro ambulantní pacienty s transplantovanými orgány a byli poučeni standardním způsobem o sluneční ochraně. Pacienti byli pravidelně v 6 –měsíčních intervalech vyšetřováni s důrazem na kožní neoplázie, infekce a jiné kožní choroby. OTR byli potom sami zodpovědni za svou vlastní compliance ( úrověň spolupráce a shody) se všemi opatřeními sluneční ochrany.
Skupiny ve studii: randomizovaným výběrem se vytvořily 2 skupiny po 60 probandech ( verum a kontrolní) s tím, že v každé skupině OTR bylo :20 LTR (játra), 20 KTR ( ledviny) a 20 HTR ( srdce) pacientů. Po písemném informovaném souhlasu dostala skupina verum ústně a písemně informace o používání lipozomálního sunscreenu. Pacienti v kontrolní skupině ( porovnatelná párová kontrolní skupina) na rozdíl od skupiny verum nedostali kromě úvodního standardního poučení o sluneční ochraně (shodné pro obě skupiny) žádnou další podporu, včetně bezplatných sunscreenů. Protokol o studii schválila lokální etická komise.
Aplikace sunscreenu: pacienti ze skupiny verum byli zásobeni bezplatně sunscreeny a byli motivovaní, aby se chovali v souladu s přesnými pravidly sluneční ochrany po dobu 24 měsíců trvání studie. Denně si aplikovali 2 mg/cm2 sunscreenu na místa vystavená slunečnímu záření, 30 minut před ranním odchodem z domu. Pacienti dokumentovali všechny vykonané kroky sluneční ochrany včetně dávkování sunscreenu ( frekvence, množství) do deníku. Množství použitého sunscreenu se monitorovalo vážením tuby s obsahem zbylého přípravku.
Dokumentování NMSC: všechny znaky NMSC se zaznamenávaly při čtvrtletních kontrolních vyšetřeních pacientů. Léze AK byly zakreslovány na přilehlé fólii s měřítkem kvůli identifikaci při následné návštěvě. V obou skupinách se AK léčila jen tehdy, pokud vykazovala počínající známky invazivity ( AK III podle nových Evropských guidelines pro AK (6)). Všechny SCC a BCC, které vznikly během studie, se léčily chirurgickou excizí.
Výsledky
AK: ve skupině používající suncreen byl po 24 měsících zaznamenaný 53% pokles výskytu AK v porovnání s počátečním stavem. Kontrolní skupina zaznamenala nárůst o 43 %.
SCC: ve skupině verum nevzniknul žádný nový invazivní SCC, zatímco v kontrolní skupině pacientů to bylo 8 nově vzniklých SCC.
BCC: ve skupině verum vznikly u pacientů 2 nové BCC zatímco v kontrolní skupině to bylo 9 nově vzniklých BCC.
Jiné kožní projevy: ve skupině používající suncreen byl satisticky nevýznamný trend v poklesu výskytu veruk vyvolaných HPV a ve zvýšeném výskytu akné. Obě skupiny se nelišily vzhledem k infekčním kožním onemocněním.
Aplikace sunscreenu: ve skupině verum byla celková compliance se suscreenem hodnocena jako vynikající. Průměrná frekvence aplikace během rok dosáhla 5,6 aplikačních dní z očekávaných 7 dní v týdnu. Kvalitativní vyhodnocení používání sunscreenu v kontrolní skupině ukázalo nízkou compliace (používali jiný než lipozomální sunscreen).
Abychom dosáhli dalších poznatků o pozitivním efektu lipozomálního sunscreenu při prevenci NMSC bude tato studie pokračovat.
Závěr
Ve skupině pacientů se zvýšeným rizikem vzniku různých forem nemelanomových kožních nádorů se zřetelně prokázalo, že důsledné používání sunscreenu:
- způsobilo parciální remisi a zabránilo progresi AK
- zabránilo vzniku nových invazívních SCC a
- redukovalo vznik nových BCC v porovnání s kontrolní párovou skupinou
Optimální galenická forma sunscreenu s vynikající kosmetickou akceptancií měla za následek vysokou compliance (denní používání produktu po dobu studie).
Vysoká compliance a bezplatné zásobení sunscreenem přispěly k pozitivnímu klinickému účinku.
Reference
(1) Berg D., Otley C.C. Skin cancer in organ transplant recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol. 2002: 47; 1-17.
(2) Bouwes Bavinck J.N., Vermeer B.J. Skin cancer in transplant recipients. Lancet. 1995: 346; 403-406.
(3) Meyer T., Arndt R., Nindl I., Ulrich C., Christophers E., Stockfleth E. Association of human papillomavirus infections with cutaneous tumors in immunosuppressed patients. Transpl Int 2003; 16: 146-153.
(4) Donovan J.C., Shaw J.C. Compliance with sun protection following organ transplantation. Arch Dermatol. 2006; 142: 1232-1233.
(5) Moloney F.J., Almarzouqi E., O'Kelly P., Conlon P., Murphy G.M. Sunscreen use before and after transplantation and assessment of risk factors associated with skin cancer development in renal transplant recipients. Arch Dermatol. 2005; 141: 978-982.
(6) http://www.euroderm.org/content/guidelines_keratoses.htm
